П'ятниця, 11 березня 2011, 12:38
ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник управління освіти
Чернівецької міської ради
_____________ В.С. Малишевська
А К Т №
про нещасний випадок невиробничого характеру
| 1. |
Прізвище ім’я по батькові потерпілого |
|||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Дата народження (число, місяць, рік) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Стать |
|
||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент |
|
||||||||||||||||||||||||||||
| 5. |
Дата і час нещасного випадку (число, місяць, рік, годин, хвилин) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
| 6. |
Адреса потерпілого: Область |
|
||||||||||||||||||||||||||||
| Район |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| Населений пункт |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| Вулиця, будинок, квартира |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| 7. |
Місце де стався нещасний випадок |
|||||||||||||||||||||||||||||
| 8. | Стислий виклад обставин нещасного випадку | |||||||||||||||||||||||||||||
| 9. |
Подія, що призвела до нещасного випадку |
|||||||||||||||||||||||||||||
| 10. |
Причини нещасного випадку |
|||||||||||||||||||||||||||||
| 11. | Наслідки нещасного випадку (смертельний, не смертельний) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 12. | Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння, тверезий | |||||||||||||||||||||||||||||
| 13. |
Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| 14. | Висновок комісії (зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 15. | Назва організації, яка проводила розслідування | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| Голова комісії | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
___________________________ (посада) |
_______________________ (підпис) |
____________________ (ініціали та прізвище) |
||||||||||||||||||||||||||||
| Члени комісії | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
___________________________ (посада) |
_______________________ (підпис) |
____________________ (ініціали та прізвище) |
||||||||||||||||||||||||||||
|
___________________________ (посада) |
_______________________ (підпис) |
____________________ (ініціали та прізвище) |
||||||||||||||||||||||||||||
|
___________________________ (посада) |
_______________________ (підпис) |
____________________ (ініціали та прізвище) |
||||||||||||||||||||||||||||
| Памятка по перевірці шкіл міського управління освіти з питань охорони праці < Попередня | Наступна >Циклограма роботи керівника загальноосвітнього закладу з охорони праці та безпеки життєдіяльності |
|---|